Beneficios y servicios cubiertos
Evidencia de Cobertura
Debe consultar la Evidencia de Cobertura para obtener una descripción detallada de los beneficios y las limitaciones de cobertura.
Consulte el Aviso sobre la Nueva Ley de Protección al Consumidor (AB72) para conocer más acerca de la protección para facturas médicas inesperadas.
Nota: No hay copagos por visitas preventivas o para miembros menores de 24 meses de edad para exámenes de niño sano o visitas al consultorio. No hay copagos para miembros que se han documentado que son nativos de Alaska o nativos americanos.
Resumen de beneficios
El cuadro de Resumen está diseñado para ayudarle a comparar los beneficios de la cobertura y es únicamente un resumen. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener una descripción detallada de los beneficios y limitaciones de la cobertura.
| Beneficios | Servicio cubierto | El miembro paga |
|---|---|---|
| Servicios de ambulancia | Transporte en ambulancia cuando sea médicamente necesario | Sin copago |
| Servicios de salud conductual | Servicios para pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios prestados a través del departamento de salud conductual del Condado con una referencia. | Sin copago |
| Deducibles | Sin deducibles | |
| Servicios de diagnóstico de laboratorio y rayos X | Servicios radiológicos terapéuticos, ECG, EEG, mamografía, otras pruebas diagnósticas de laboratorio y radiología, pruebas de laboratorio para el tratamiento de la diabetes. | Sin copago |
| Equipo médico duradero | Equipo adecuado para uso en el hogar, como monitores de glucosa en sangre, monitores de apnea, equipo y suministros relacionados con el asma | Sin copago |
| Cobertura de atención de emergencia | Atención las 24 horas por enfermedad, lesión o afección súbita, grave e inesperada que requiera diagnóstico inmediato dentro y fuera del plan |
Sin copago |
| Exámenes de la vista/Materiales Con cobertura de su plan de la vista (Vision Service Plan) |
Exámenes anuales para determinar la necesidad de lentes correctores | $10 por examen de la vista $25 por marcos de menos de $75 cada 24 meses (el miembro es responsable por el monto de más de $75) |
| Educación de salud | Materiales para la educación de salud | Sin copago (sin límites) |
| Audífonos/Servicios | Evaluaciones audiológicas, ayuda auditiva, materiales, visitas para acondicionamiento, orientación, ajustes, reparaciones | Sin copago |
| Servicios de salud en el hogar | Atención especializada médicamente necesaria (no asistencial); visitas al hogar, fisioterapia, terapia ocupacional y del habla, hasta 100 días por año. |
Sin copago |
| Centro de cuidados paliativos | Atención especializada médicamente necesaria; asesoría; medicamentos y suministros; atención hospitalaria a corto plazo para el manejo de sistema y control del dolor; servicios de asistencia por duelo; servicios de ama de casa fisioterapia, terapia del habla y ocupacional; servicios sociales médicos; atención de corto plazo y servicios de cuidados temporales para pacientes hospitalizados | Sin copago |
| Servicios de hospitalización | Habitación y alimentación, atención general de enfermería y servicios auxiliares, que incluyen sala de operaciones, unidad de cuidados intensivos, medicamentos con receta, laboratorio y radiología durante la permanencia en el hospital | Sin copago |
| Máximo vitalicio | Ilimitado | |
| Aparatos ortopédicos y prótesis | Aparatos ortopédicos y prótesis según los prescriban los proveedores del SFHP | Sin copago |
| Límite de desembolso directo | $5,000 | |
| Servicios para pacientes ambulatorios | Quimioterapia, diálisis, cirugía, anestesiología, radiación y cobro asociado del centro médicamente necesario | Sin copago |
| Cobertura de medicamentos recetados | Los medicamentos con receta médica tienen cobertura de acuerdo con el Formulario de SFHP. | $5 de copago por receta para medicamentos genéricos $10 de copago por receta para medicamentos de marca $10 de copago por receta para medicamentos de marca de especialidad Sin copago por medicamentos y dispositivos anticonceptivos aprobados por la FDA |
| Servicios profesionales | Hospital autorizado, centro de enfermería calificada, centro de cuidados paliativos (centro de atención de enfermos terminales), centro de salud conductual; clínica o visita médica en el hogar | Sin copago |
| Terapias de rehabilitación Paciente hospitalizado |
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla | Sin copago |
| Terapias de rehabilitación Paciente ambulatorio |
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla según sea médicamente necesario | Sin copago |
| Centros de enfermería especializada | Atención especializada médicamente necesaria; alojamiento y comidas; rayos X, laboratorio y otros servicios auxiliares; servicios sociales médicos; medicamentos, fármacos y suministros, Servicios de enfermería especializada están cubiertos desde el día de admisión y están limitados a 100 días durante cualquier año de beneficios. | Sin copago |
| Servicios para dependencia química y trastornos por consumo de sustancias |
– Visitas para pacientes ambulatorios para intervención de crisis – Servicios de desintoxicación, para dependencia química y trastornos por consumo de sustancias para pacientes ambulatorios – Intervención en crisis y tratamiento de abuso de alcohol o drogas según sea médicamente necesario |
$0
Sin copagos |
| Trasplantes | Trasplante de médula ósea y de órganos médicamente necesarios; Gastos hospitalarios y médicos de un donante o posible donante; gastos de pruebas y cargos asociados con la obtención del órgano del donante | Sin copago |
| Transportation Services | San Francisco Health Plan (SFHP) Healthy Workers HMO members have access to non-emergency medical transportation (NEMT). NEMT is available when you are not able to use public transportation to get to health visits. NEMT uses an ambulance, gurney/litter van, wheelchair van, or air transport. NEMT helps members who need support getting in and out of their vehicle and/or need medical supervision during the trip. Non-Medical Transportation (NMT) is not a Healthy Workers HMO benefit. | No co-payment |