Un reclamo es una queja formal que usted presenta cuando no está satisfecho con la atención médica que recibió. Esto podría referirse a los servicios de su médico, un especialista, el personal de la clínica, un laboratorio, una farmacia o bien, de San Francisco Health Plan.

El reclamo lo puede presentar usted o alguien que usted eligió para que hable por usted.

SFHP puede ayudarle con los problemas que pueda tener con el personal de SFHP o de su proveedor. Este puede ser además, acerca de los servicios de atención médica que ha recibido o desea recibir.

Presentar de un reclamo le ayuda a SFHP a saber sobre su experiencia de atención médica. Algunas veces, un reclamo es la única manera para que SFHP averigüe que existe un problema. Los reclamos le ayudan a SFHP a cambiar partes del sistema de salud que causan problemas para nuestros miembros.

Algunas veces los miembros presentan reclamos porque no pueden obtener los servicios de salud que necesitan o desean. Si usted tuvo una mala experiencia porque no pudo obtener la atención necesaria, SFHP puede ayudarle a entender el sistema de salud y lo que está disponible para usted.

• Esperar demasiado tiempo para una cita o en el consultorio del proveedor.
• No tener un intérprete cuando lo necesita.
• No estar de acuerdo con su(s) proveedor(es) acerca de su tratamiento, incluso después de hablar con ellos acerca de sus inquietudes.
• Sentir que su proveedor le trata con una mala actitud.
• Sentir que se le discrimina en base a cosas sobre usted. Esto puede incluir su raza/origen étnico, identidad o expresión de género, orientación sexual, estado de discapacidad y su situación financiera o de vivienda.
• Servicio al cliente deficiente del personal de la clínica.
• Sentir que no se protege su información médica.
• Si no está satisfecho con cualquier parte de su atención.

En el caso de Medi-Cal, SFHP envía cartas de reclamo en chino, español y vietnamita.

En el caso de Healthy Workers HMO, SFHP envía cartas de reclamo en chino, español, vietnamita, ruso y tagalo.

Puede obtener servicios de interpretación gratuitos para cualquier idioma llamando a SFH Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al número de llamada gratuita 1(800) 288-5555.

Llame al Departamento de Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800

En persona, en el Centro de Servicio de SFHP en: 7 Spring Street, San Francisco CA 94104

Correo postal: P.O. Box 194247, San Francisco, CA 94119

En línea al llenar este Formulario de Reclamo

Directamente a través de la oficina de su proveedor

SFHP y su proveedor no deberán tratarlo de manera diferente porque usted presentó un reclamo. Esto significa que SFHP, su proveedor o clínica no deberán tomar represalias ni discriminarlo de ninguna manera. Si considera que le han tratado mal debido a que presentó un reclamo, es importante que lo informe a SFHP y presente otro reclamo.

Presentar un reclamo no tiene ningún efecto en su cobertura o beneficios de Medi-Cal o Healthy Workers HMO.

Algunas medidas que usted toma durante el proceso de reclamo podrían afectar parte de su atención. Por ejemplo, el cambio de su proveedor o grupo médico podría causar un retraso para obtener un reabastecimiento. También podría tomar más tiempo para que pueda ver a un especialista. El personal de SFHP puede responder cualquier pregunta que tenga sobre cómo estos cambios pueden afectarle.

Primero, un médico o enfermera de SFHP revisa su reclamo. Ellos revisarán para saber si su vida o salud está en peligro inmediato.

Después, SFHP habla con los proveedores de atención médica involucrados en el reclamo. SFHP comparte con ellos lo que usted expresó sobre su experiencia. SFHP pide también al proveedor la información y su perspectiva acerca del reclamo.

SFHP revisa toda la información que obtiene del proveedor y del miembro. Por último, el Comité de revisión de reclamos de SFHP decide sobre la respuesta al reclamo. Esto incluye el Director General de Salud y personal de nuestros equipos de Cumplimiento, Red de proveedores, Servicios de salud y de Servicio al Cliente.

Si su reclamo no es urgente, SFHP le enviará una carta en un plazo de cinco días calendario. Esta carta le informará que recibimos su reclamo. SFHP le enviará por correo postal otra carta en un plazo de 30 días calendario después de que presente su reclamo. Esta carta tendrá la respuesta de SFHP para su reclamo.

Un reclamo es urgente cuando su vida o su salud está en peligro inmediato. Para reclamos urgentes, SFHP le llamará para informarle que recibimos su reclamo. También puede llamar al Departamento de Atención de Médica Administrada al 1(888) 466-8819. SFHP le enviará una respuesta escrita en un plazo de 3 días calendario después de que recibamos su reclamo urgente.

Algunos tipos de medicamentos, pruebas y tratamientos requieren que su proveedor presente una solicitud a SFHP. Esto se conoce como autorización previa. Su proveedor deberá proporcionar evidencia de que el servicio es necesario para su atención.

Para saber si el servicio fue aprobado, usted puede llamar al Servicio al Cliente de SFHP o preguntarle a su proveedor. Usted y su proveedor recibirán una carta de Aviso de acción para informarle si su solicitud ha sido rechazada. Si se rechaza, usted puede pedir que un médico diferente de SFHP vuelva a revisar la solicitud. Esto se conoce como una apelación. Usted recibirá otra carta de Aviso de acción para informarle sobre la decisión de la apelación.

Por lo general, es su proveedor el que apelará si no se aprueba el servicio. Los miembros pueden también presentar una apelación directamente con SFHP llamando a Servicio al Cliente. Las quejas y apelaciones recibidas relacionadas con los servicios de farmacia o el beneficio de recetas médicas a partir del 1 de enero de 2022 para los miembros de Medi-Cal serán manejados a través del Centro de Servicio al Cliente de Medi-Cal Rx para clasificación, investigación y una resolución. Puede llamar a la línea gratuita de Medi-Cal Rx al 1(800) 977-2273.

Si usted tiene Medi-Cal, tiene 60 días para presentar una apelación por un rechazo de una autorización o pago de atención médica. Cuando SFHP deniega una autorización o pago, usted recibirá una carta explicando el motivo de la denegación, esta carta también se conoce como Aviso de Acción (NOA, por sus siglas en inglés). La fecha que aparece en el NOA es el primer día de los 60 días. Cuando apela una decisión de un pago o denegación, un médico de SFHP diferente revisará su caso. Si usted no está satisfecho con algo que no involucra a NOA, puede presentar un reclamo en cualquier momento ante SFHP.

Si usted tiene Healthy Workers HMO, tiene 180 días para presentar una apelación por un rechazo de una autorización o pago de atención médica. Cuando SFHP deniega una autorización o pago, usted recibirá una carta explicando la denegación, esta carta también se conoce como Aviso de Acción (NOA, por sus siglas en inglés). La fecha que aparece en el NOA es el primer día de los 180 días. Cuando apela una decisión de un pago o denegación, un médico de SFHP diferente revisará su caso. Si usted no está satisfecho con algo que no involucra a NOA, puede presentar un reclamo en un plazo de 180 días después del incidente que provocó su insatisfacción.

Si la experiencia o decisión ocurrió mientras usted era un miembro de SFHP, presente el reclamo con SFHP.Si usted ya no era un miembro de SFHP cuando ocurrió, presente el reclamo con su plan de salud actual.

También puede presentar el reclamo con el Departamento de Atención de Médica Administrada al 1(888) 466-2219.

SFHP no puede recetar medicamentos. Tampoco puede obligar a los proveedores a recetar un medicamento o cambiar su receta médica. El proveedor que lo está tratando debe decidir cuáles medicamentos son seguros y hará lo que sea mejor para usted.

Es su derecho tener una segunda opinión de otro proveedor, si no está de acuerdo con la decisión de su médico sobre su tratamiento o medicamento. Usted puede informar a la clínica que desea ser evaluado por otro proveedor.

Cuando decide si debe pagar o autorizar un tratamiento, SFHP puede revisar si es necesario para usted. SFHP utiliza la información que su médico proporciona sobre su atención para tomar la decisión. También usa los estándares reconocidos a nivel nacional.

A partir del 1 de enero de 2022, si usted es un miembro de SFHP Medi-Cal, Medi-Cal Rx decide si pagar o autorizar sus tratamientos de medicamentos.  

La función de la clínica es proporcionar atención médica directa, clasificar sus inquietudes de salud por teléfono, programar citas, enviar derivaciones médicas y solicitudes de autorización previa.

SFHP revisa las solicitudes de autorización previa y las aprobará o rechazará en base a la necesidad médica.

Usted puede presentar un reclamo directamente con su clínica o con SFHP. Su clínica puede decidir no compartir el reclamo que usted presenta con SFHP. La clínica también podría seguir un proceso diferente para manejar los reclamos que SFHP.

Usted puede presentar otro reclamo.

Puede solicitar una Revisión médica independiente (IMR) de queja del consumidor con el Departamento de Atención Médica Administrada al 1(888) 466-2219, TDD 1(877) 688-9891. Esta opción está disponible para los miembros de Medi-Cal y Healthy Workers HMO.

Si usted es miembro de Medi-Cal, puede solicitar al Departamento de Servicios Sociales una Audiencia estatal justa al 1(800) 952-5253, TDD 1(800) 952-8349. Esta opción no está disponible para miembros de Healthy Workers HMO.

Si usted es miembro de Medi-Cal, puede presentar una queja con la oficina del Mediador de Medi-Cal al 1(888) 452-8609. Esta opción no está disponible para miembros de Healthy Workers HMO.

Si no desea presentar su reclamo con SFHP, puede presentarlo directamente con el Departamento de Atención Médica Administrada al 1(888) 466-2219.

Sí, usted puede decidir no presentar un reclamo. Puede hacer esto incluso después de que ha compartido su experiencia con SFHP.

Usted puede retirar su reclamo en cualquier momento.