申訴是您對收到的醫療保健不滿時提交的正式投訴。這可能包括來自您的醫生、專家、診所人員、實驗室、藥店或 San Francisco Health Plan 的服務。

申訴能夠由您或您指定的代言人提出。

SFHP 能夠幫助您解決您與 SFHP 員工或您的提供者之間產生的問題。還有您已經得到或想要得到的醫療保健服務的問題。

提出申訴會幫助 SFHP 瞭解您的醫療保健體驗。SFHP 有時只能透過申訴發現問題。申訴會幫助 SFHP 改進健康系統中對會員造成不便的部分。

會員有時提出申訴的原因是他們無法獲得所需或想要的健康服務。如果您由於無法獲得所需服務而有過糟糕的體驗，SFHP 能夠幫助您瞭解健康系統並找到您的所需。

• 為某個預約或者在提供者的辦公室等待得太久。
• 當您需要口譯人員時卻發現沒有。
• 您不認同提供者向您提供的治療，甚至您已經向他們表達了您的疑慮。
• 感覺到您的提供者態度惡劣。
• 感覺到由於個人原因受到了歧視。這可能包括您的民族/膚色、性別身份或外貌、性取向、殘障狀態以及金融或住房情況。
• 診所人員提供的客戶服務水準低劣。
• 感覺到您的醫療資訊沒有得到保護。
• 如果您對於醫療的任何部分感到不快。

對於 Medi-Cal, SFHP 寄送中文、西班牙語及越南語的申訴信。

對於 Healthy Workers HMO, SFHP 寄送中文、西班牙語、越南語、俄語及菲律賓語的申訴信。

您可撥打 SFHP 客戶服務部電話 1(415) 547-7800 或免費電話 1(800) 288-5555，免費獲得任何語言的譯員服務。

致電 SFHP 的客戶服務部門，電話號碼：1(415) 547-7800

直接會面，地址為 SFHP 服務中心： 7 Spring Street, San Francisco CA 94104

郵遞地址：P.O. Box 194247San Francisco, CA 94119

網上填寫此 申訴表

直接透過您提供者的辦公室

SFHP 以及您的提供者不應因為您提出申訴而做出任何區別對待。這表明 SFHP、您的提供者或診所不能為此向您做出任何形式的報復或歧視。如果您感覺到您因為提出申訴而遭到了不好的對待，告知 SFHP 並提交另一份申訴至關重要。

提交申訴不會對您的 Medi-Cal 或者 Healthy Workers HMO 的承保或福利造成影響。

在申訴期間您的某些行為會影響到您的部分醫療。例如變更您的提供者或醫療團隊會在找到合適的替補前造成空窗期。這同樣會延遲您去專家看診的時間。這些變更會影響到您，而 SFHP 的人員會回答您有關這些影響的任何問題。

首先，來自 SFHP 的醫生或護士會檢視您的申訴。他們會確認您的生命或健康是否正在面臨迫在眉睫的危險。

接下來，SFHP 會與申訴相關的醫療保健提供者對話。SFHP 會與他們分享您的經驗。SFHP 還會要求提供者提供相關資訊以及他們對申訴的觀點。

SFHP 檢視從提供者和會員得到的全部資訊。最後，SFHP 申訴評議委員會決定對申訴做出回應。這包括合規部門的首席醫療官和人員、提供者網路、健康服務以及客戶服務團隊。

如果您的申訴為非緊急申訴，SFHP 將會在 5 個日曆日內郵遞給您一封信。這封信將告知您我們已經收到了您的申訴。

SFHP 將在您提交申訴的 30 個日曆日內向您郵遞另一封信。這封信中將會有 SFHP 對您的申訴的回應。

當您的生命或健康面臨迫在眉睫的危險時，您的申訴為緊急申訴。對於緊急申訴，SFHP 將會透過電話方式告知您我們已經收到了您的申訴。您還可以撥打醫療保健管理部門電話 1(888) 466-8819，詢問您的申訴。SFHP 將會在您提出緊急申訴的 3 個日曆日內發送給您一份書面回應。

某些類型的藥物、測試和治療需要您的提供者提交請求給 SFHP。這被稱之為事先授權。您的提供者將會提交您護理服务的必要性的證明。

若需瞭解該服務是否已經獲得批准，您可以致電 SFHP 客戶服務部或詢問您的提供者。您和您的提供者將會得到一封採取行動通知信，讓您得知請求是否被拒絕。如果被拒絕，您可以要求由另一位 SFHP 醫生檢視請求。這被稱之為上訴。您將會得到另一封採取行動通知信，告知您上訴的結果。

通常，如果服務未被批准，您的提供者會為此提出上訴。參保人員也可以透過致電客戶服務部直接向 SFHP 提出上訴。

從 2022 年 1 月 1 日起，收到的 Medi-Cal 會員的有關藥房服務或處方藥福利的申訴與上訴，將透過 Medi-Cal Rx 的客戶服務中心進行處理，以進行分類、研究和裁定。您可撥打 Medi-Cal Rx 免費電話 1(800) 977-2273。

如果您有 Medi-Cal，則您有 60 天的時間就醫療保健授權或付款被拒提起上訴。 在 SFHP 拒絕授權或付款後，您將收到解釋拒絕原因的信件，該信件被稱為「採取行動通知」(NOA) 信件。 NOA 上所列出的日期為此 60 天期限的第一天。 您就付款或被拒的決定提起上訴後，將由 SFHP 的其他醫生對您的案件進行審核。 如果您對 NOA 中未涉及的一些事情感到不滿，您可以隨時向 SFHP 提起申訴。

如果您有 Healthy Workers HMO，則您有 180 天的時間就醫療保健授權或付款被拒提起上訴。 在 SFHP 拒絕授權或付款後，您將收到解釋拒絕原因的信件，該信件被稱為「採取行動通知」(NOA) 信件。 NOA 上所列出的日期為此 180 天期限的第一天。 您就付款或被拒提起上訴後，將由 SFHP 的其他醫生對您的案件進行審核。 如果您對 NOA 中未涉及的一些事情感到不滿，您可以在讓您不滿的事件發生後 180 天內提起申訴。

如果這種經歷或決定發生時您仍然是 SFHP 會員，請向 SFHP 提起申訴。

如果這種情況發生時您不是 SFHP 會員，請向您當前的健康計劃提起申訴。您也可以致電醫療保健管理部門提起申訴，電話：1(888) 466-2219。

SFHP 不能開處方藥物。也不能強迫提供者開處方藥物或更改處方。為您提供治療的提供者必須確定哪些藥物對您來說是安全的，並且最適合您。

如果您不同意您的醫生對您的診斷結論或藥物處方，您有權利要求從另一位提供者獲得其他意見。您可以告訴您的診所您想要聽取另一位提供者的評估意見。

在確定是否需要支付或授權進行治療時，SFHP 將進行審查，確定是否有這個必要。SFHP 會使用由您的醫生所提供的相關護理資訊做出該決定。並採用全國公認的醫療標準。

從 2022 年 1 月 1 日起，如果您是 SFHP Medi-Cal 會員，則將由 Medi-Cal Rx 決定是支付您的藥物治療的費用，還是授權您的藥物治療。  

診所的作用是提供直接的醫療保健服務，透過電話診斷您的醫療問題，安排約診，發送轉診推薦，以及事先核准請求。

SFHP 審查事先核准的請求，並且根據醫療需求對請求進行批准或否決。

您可以向您的診所或 SFHP 直接提起申訴。您的診所可以決定不將您的申訴提交給 SFHP。診所還可能按照與 SFHP 不同的流程處理申訴

您可以再提起另一個申訴。

您可以致電醫療保健管理部門的客戶投訴，要求進行獨立醫療審查 (IMR)，電話：1(888) 466-2219， TDD 1(877) 688-9891。該選項可用於 Medi-Cal 和 Healthy Workers HMO 會員。

如果您是 Medi-Cal 會員，您可以致電社會服務部門要求進行一次州公平聽證會，電話：1(800) 952-5253， TDD 1(800) 952-8349。該選項不可用於 Healthy Workers HMO 會員。

如果您是 Medi-Cal 會員，您可以向 Medi-Cal 調查辦公室提起投訴，電話：1(888) 452-8609。該選項不可用於 Healthy Workers HMO 會員。
如果您不想向 SFHP 提起申訴，您可以直接向醫療保健管理部門提起申訴，電話： 1(888) 466-2219。

可以，您可以決定不提起申訴。甚至在您告知 SFHP 您的經歷後，您也可以這樣做。

您可以隨時撤銷您的申訴。